در این فرم می‌توانید درخواست دارو و یا تجهیزات خود را به شرکت ارسال نمایید. در صورت ارائه درخواست برای دارو، درصورتیکه مرکز پخش باشید، درخواست شما برای شرکت توزیع ارسال خواهد شد. در صورتیکه شخص حقیقی هستید از این لیست می‌توانید مراکز توزیع دارو را مشاهده نمایید.
نام و نام خانوادگی
شماره تماس
استان
شهر
آدرس
کدپستی
نام دارو و یا تجهیز مورد نظر
میزان مورد نیاز
توضیح بیشتر
Δ
